| 以下の「※」は必須項目です。忘れずにご入力ください。 |
|
ご献金開始月
|
年
月より |
ご献金月
|
毎月
年一括
に
その他
（例：毎年4月と12月に） |
| ご献金額 |
円 |
| ご献金方法 |
郵便局の払込取扱票にて振込
※郵便局ATM機のご利用をお願いします。
（専用払込票は、毎月お届けする月刊誌に同封いたします）
郵便局の自動払込を利用
銀行振込↓振込先銀行をお選びください。 |
みずほ
三菱東京UFJ
三井住友
東京都民
ジャパンネット
|
| 領収証発行 |
必要
不要
※領収証は毎月お届けする月刊誌に同封いたします |
| お
名前 （フリガナ）※ |
姓：
名：
（全角カタカナで入力してください） |
| お名前 （漢字）※ |
姓：
名：
|
| メールアドレス※ |
|
メールアドレス
再入力※ |
※入力間違いのないように、ご確認をお願いいたします。 |
| 郵便番号※ |
（半角数字で、ハイフンを入れて下さい。例：180-0001） |
| ご住所※ |
（建物名、部屋番号等も忘れずにご入力ください） |
| 電話番号※ |
（半角数字で、ハイフンを入れて下さい。例：0123-45-6789） |
メッセージ欄
（ご自由にどうぞ） |
|
